Narcisme, alcoholisme en tegenoverdracht

Marc Hebbrecht en Ronny Vandermeeren
Tijdschrift voor Psychotherapie, 33 (mei 2007), p. 197-209

De comorbiditeit van alcoholafhankelijkheid of -misbruik en de narcistische persoonlijkheidsstoornis leidt vaak tot specifieke (tegenoverdrachts)problemen in de klinische behandeling van deze patiëntengroep. Aan de hand van casuïstiek worden de wisselvalligheden in de behandeling geïllustreerd en valkuilen in het psychotherapeutische proces beschreven.

Inhoud

• Inleiding
• Casus
• Alcoholisme en narcisme
• Empirisch onderzoek naar alcoholisme en NPS
• Zelfpsychologie en problematisch alcoholgebruik
• Nabeschouwing over de casus
• Epiloog
• Literatuur

Inleiding

Op onze residentiële behandelafdeling voor mensen met problematisch alcoholgebruik komen we regelmatig patiënten tegen die van meet af aan bij teamleden en medepatiënten sterke gevoelens losmaken. Ze worden vaak beleefd als druktemakers, criticasters, betweters en bemoeials die overal hun zeg over hebben. Ze wijzen anderen op hun tekorten maar verdragen zelf niet de minste kritiek. Ze dwarsbomen anderen in hun toenaderingspogingen door sommigen staalhard te negeren en anderen tot vazallen te maken. Zelf lijken ze ongenaakbaar en onbereikbaar. Al vlug wordt er in de wandelgangen negatief over hen gesproken, maar weinigen durven daar openlijk voor uit te komen.

Maar wat gebeurt er wanneer zich naast het alcoholprobleem ook een narcistische persoonlijkheidsstoornis aandient? Hebben we dan te maken met een probleempatiënt in het kwadraat? Brengt dit specifieke problemen met zich mee? Vergt dit van de behandelaar een grondige aanpassing van zijn therapeutische benadering? Voor welke valkuilen ziet de behandelaar zich geplaatst in de samenwerking?

Deze patiënten met een narcistische persoonlijkheidsstoornis (hierna: NPS) spuien ongezouten kritiek. Dit maakt dat zowel medepatiënten als leden van het behandelende team de neiging voelen om afstand te houden. De behandeling van narcistische patiënten kent dan ook vele uitdagingen.

Wie in de sector van de verslavingszorg werkt, weet dat de behandeling van patiënten met problematisch alcoholgebruik niet van een leien dakje loopt. Uit effectiviteitsonderzoek is gebleken dat psychosociale behandelingen effectief zijn en dat ze ertoe leiden dat de alcoholconsumptie vermindert en er meer alcoholvrije dagen zijn. Ondanks deze effectiviteit blijkt dat 40 tot 70% van de patiënten terug drinkt binnen het jaar dat volgt op de behandeling (Finney, Hahn & Moos, 1996).

Dit artikel probeert vanuit een gevalsbespreking licht te werpen op deze vragen. Het lijkt ons zinvol om daarbij eens niet het relaas te doen van een succesvolle behandeling. Dit is meer een verhaal van gemiste kansen en van interventies die niet aansloegen zoals werd gehoopt. Dit betekent niet dat er in onze dienst een therapeutisch nihilisme heerst ten aanzien van alcoholisten met NPS. Er zijn ons voldoende patiënten bekend die met meer succes hun behandeling hebben beëindigd. In dit verband verwijzen we naar onze bijdrage in Kinet (2006).

In ons behandelprogramma is het psychoanalytische denkmodel een belangrijke bron van inspiratie. De keuze voor het psychoanalytische kader in het werken met alcoholisten is echter niet vanzelfsprekend en eerder zeldzaam. Daarom een korte schets van onze therapeutische setting: onze afdeling maakt deel uit van een regionaal psychiatrisch ziekenhuis en vormt een psychodynamisch steunend milieu waarin ongeveer dertig patiënten integratief worden behandeld, vooral alcoholisten. De patiënten vertonen naast hun verslavingsproblematiek vaak een ernstige persoonlijkheidsstoornis uit het B-cluster, dikwijls NPS en in mindere mate een borderlinestoornis (Hebbrecht, 2001).

Waarom kiezen we bij deze patiëntenpopulatie voor een psychoanalytische benadering? Dit roept verwondering op bij collega’s die de psychoanalytische methode gelijkstellen met inzichtgevend, exploratief werk. Maar psychoanalytisch werken is breder dan dat. We opteren voor een steungevende psychoanalytische benadering en die vorm van psychotherapie richt zich juist op patiënten met psychiatrische aandoeningen, bij wie fundamentele persoonlijkheidsverandering als niet haalbaar wordt gezien (Werman, 1984; Rockland, 1989; Hebbrecht, 1995). De patiënten die in aanmerking komen voor deze therapie kenmerken zich door een opvallende egozwakte, een weinig cohesief zelf en defecten in verschillende egofuncties, zoals een gebrekkige realiteitstoetsing, impulsiviteit, onrijpe objectrelaties.

In de behandeling geeft de therapeut op een consistente wijze blijk van een innerlijke houding (therapist stance) waarop alle andere therapeutische interventies worden gebouwd. Dit veronderstelt aanwezig- en beschikbaarheid op een wijze die goed genoeg is. Een gedetailleerdere uiteenzetting valt echter buiten het bestek van dit artikel (zie Hebbrecht, 2005a).

Steun bieden veronderstelt zich bewust blijven van de eigen professionele rol en weten waar de grens ligt ten opzichte van andere rollen. We kunnen pas steun geven aan anderen als we zelf voldoende geschraagd zijn, dus over fundamenten beschikken die stevig zijn. De steunende basishouding komt vooral tot stand op basis van een illusie die door de patiënt gecreëerd wordt en waaraan tegemoetgekomen wordt op een professionele manier in een professioneel kader (Hebbrecht, 2005b). Ondersteunen omvat zowel bevrediging van pre-oedipale behoeften door het mogelijk maken van hechting, oog hebben voor symbiotische behoeften, vragen beantwoorden, beschikbaar zijn, aandacht hebben voor gezelligheid, bijdragen tot de vorming van een goed objectbeeld in de innerlijke wereld van de patiënt, overleven van de agressie van de patiënt, als toelaten dat zich narcistische overdrachten installeren die vervolgens bewerkt worden. Steun is een specifieke wijze van omgaan met de overdracht, met regressieve fenomenen en met afhankelijkheid. Het therapeutische team coacht het volwassen deel van de patiënt, verzorgt diens infantiele deel en voorziet het van een zorgroutine en stelt zich stevig op tegenover het tirannieke deel, dat wordt begrensd. Ten slotte wordt aandacht geschonken aan het beëindigen van de relatie. Dit is een uiterst beknopte samenvatting van een persoonlijke visie die gedurende vijftien jaar gerijpt is en geleidelijk vorm heeft gekregen (Hebbrecht, 2004a, 2004b, 2005, 2007).

Iedere benadering die geen oog heeft voor de complexe etio-pathogenese is uit den boze. Het is namelijk een valkuil wanneer men alcoholgebruik opvat als louter het gevolg van andere stoornissen, van innerlijke conflicten of van relationele en professionele problemen. Sommige patiënten willen ons doen geloven dat ze overmatig drinken omdat ze zich het slachtoffer voelen van iets of iemand. Het middelenmisbruik is steeds een probleem op zichzelf dat aparte aandacht verdient, naast en voorafgaand aan diepere psychotherapeutische hulp. Wie geïnteresseerd is in de psychoanalytische modellen willen we verwijzen naar Hebbrecht (2004a), Vandermeeren (1998), Levin (1991), Ulman en Paul (2006) en Levin en Weiss (1994). Ons psychoanalytische denken over het afdelingsgebeuren, de groepsprocessen en de individuele intrapsychische dynamiek wordt geïntegreerd met de praktijkrichtlijnen voor de behandeling van middelenmisbruik die door de American Psychiatric Association (2006) zijn voorgesteld. Hoe we dit concreet gestalte geven, is beschreven in een vroegere bijdrage (Hebbrecht, 1997). We hanteren met andere woorden een psychoanalytisch geïnspireerd, integratief behandelmodel waarin de klassieke ingrediënten van verslavingsbehandeling alle aandacht krijgen, zoals fysieke ontwenning, inventarisatie van de probleemgebieden en diagnostiek, verhogen van de motivatie tot alcoholabstinentie, farmacotherapie, behandeling van somatische en psychiatrische comorbiditeit, terugvalpreventie, psychosociale rehabilitatie en deelname aan zelfhulpgroepen.

Casus

Aan de hand van een gevalsbeschrijving willen we onze manier van psychoanalytisch denken over deze moeilijke comorbide problematiek illustreren. De casus die we presenteren, is een voorbeeld van een therapeutische mislukking.

Frank is 53 jaar wanneer hij voor het eerst in ons ziekenhuis wordt opgenomen. Hij vertrekt al meteen dezelfde dag. Hij was al enkele malen kort opgenomen in andere ziekenhuizen waar hij telkens tegen advies vertrok. Naar eigen zeggen zijn de problemen ontstaan toen hij bij een overname werd ontslagen als commercieel directeur in het bedrijf waar hij twintig jaar werkte. Hij voelde zich opgebrand, er ontstonden relationele problemen en hij begon te drinken. Frank zette vervolgens nog een zelfstandige zaak op die echter over de kop ging.

Een jaar later volgt een tweede opname, ditmaal gedwongen, waartegen hij zich erg verzet. Frank wordt tweemaal per week in een groep behandeld, als onderdeel van ons psychoanalytisch steungevend programma (Hebbrecht, 1997, 2001, 2004a). In de groep evalueert Frank gedetailleerd de tekortkomingen van ieder teamlid. Hij toont wel waardering voor de luisterbereidheid van de groepstherapeut, vooral omdat deze niet in discussie gaat. Na aanvankelijk verzet stelt hij zich later meer open voor de behandeling. Er wordt besloten om Frank na veertig dagen gedwongen opname met ontslag te laten gaan en hem te verwijzen voor ambulante behandeling. Hij wordt verder begeleid door de psychiater en volgt de ambulante groepspsychotherapie voor patiënten met verslavingsproblemen.

Vanaf 1999 maakt Frank deel uit van deze ambulante groep. Met gevatte oneliners over verslaafden lijkt hij van het begin af aan de zittingen te domineren. Hij zet zich af tegen zijn streng katholieke opvoeding. De mensheid is voor hem in twee groepen verdeeld: ‘Degenen die anderen beschijten en degenen die bescheten worden, en ik wil niet bescheten worden.’ Frank associeert zich graag met bekende personen. Hij kreeg nog les van een bekende professor, die hem ooit gezegd heeft dat verslaafden heel gevoelige mensen zijn. Wanneer de aandacht even op deze hoge gevoeligheid wordt gevestigd, schakelt Frank vlug naar het verhaal van een vrouwelijk groepslid dat zich door haar moeder gedomineerd voelt en haar kwaadheid niet durft te uiten. De groepstherapeut voelt zich buitenspel gezet omdat Frank ‘zijn’ groep lijkt over te nemen. In de groep spreekt hij niet over zichzelf, wel over boeken of films.

Wanneer Frank na drie maanden deelname terugvalt in alcoholgebruik waarschuwt hij dat hij niet meer zal komen. Hij wil een andere dokter en een ander ziekenhuis. Bij de volgende zitting is hij wel stipt aanwezig. Hij schrijft zijn terugval toe aan het feit dat hij een ander ‘mosselen in wijn’ heeft zien eten. Terzijde vertelt hij over zijn consultatie bij de psychiater die hem moest uitleggen wat hypomanie en narcistische neigingen betekenen, termen die hij in een verslag over zijn vroegere opname had gelezen. Hij is boos op ‘artsen die niet de tijd nemen voor psychische exploratie en zomaar etiketteren’. Aan de groepsleden legt hij uit hoe snel hij zich heeft herpakt en hij geeft adviezen hoe ze met een terugval moeten omgaan. Wat in feite een nederlaag was, zet hij om in een overwinning.

In een volgende groepszitting onderscheidt hij twee klassen van mensen: ‘Mensen zonder zolder die gelukkig zijn en mensen (zoals hij) die niets kunnen weggooien maar alles bewaren.’ Hij start met een individuele hypnosetherapie om zijn gevoelens beter te kunnen kwijtraken. Hij begrijpt de man uit het krantenbericht die zijn eigen huis uit pure woede tot ontploffing heeft gebracht. De daaropvolgende zitting is Frank afwezig. Telkens wanneer hij in een groepszitting zijn pantser even laat zakken, neemt hij nadien letterlijk afstand van de groep. Hij gaat dan naar zijn huisarts en beschrijft de groep als de plaats waar hij ‘psychisch in leven gehouden wordt.’ Na een terugval en een korte crisisopname breekt Frank in 2000 zijn deelname aan de ambulante groep definitief af.

We horen dan een tijd niets meer van hem.
In 2002 volgt de vijfde (gedwongen) opname, waarin hij gedurende tien maanden op onze behandelafdeling verblijft. Frank is van meet af aan een van de actiefste groepsleden. Zijn harnas blijft moeilijk doordringbaar. Wanneer groepsleden hem vragen naar zijn gedachten reageert hij op rationaliserende en belerende toon, waarbij hij niet nalaat zijn kennis over de besproken thema’s te demonstreren. Hij toont zich een minutieuze observator van de afdeling en spaart ons zijn kritiek niet. In individuele gesprekken benoemt hij ‘zijn persoonlijkheidsfouten’ die zijn relaties met anderen vertroebelen: zijn kritische houding, zijn strak-rechtlijnig denken en zijn grote rechtvaardigheidsgevoel. Na een half jaar opname lijkt de samenwerking met Frank te verslechteren. Hij wordt nog kritischer en wil zelf zijn therapieprogramma samenstellen. De groepsleden verdragen de scherpe feedback die Frank hun geeft niet langer. Wanneer hij betrapt wordt op het bezit van psychoactieve middelen (een overtreding van de regels) leidt dit in het team tot grote discussie. Sommigen willen zijn behandeling stopzetten, anderen willen met hem verder werken. Als compromis wordt beslist dat hij gedurende enkele weken naar de gesloten afdeling gaat. Frank voelt zich het slachtoffer van een overmatig streng team.
In 2003 volgt een terugval na een conflict met een medepatiënte die hem zou vernederd hebben. Ze had zijn seksuele avances afgewezen. Na de terugval wordt hij opgenomen maar hij vertrekt snel tegen medisch advies. Frank blijft wel contact houden met vroegere medepatiënten. Hij bouwt deze contacten uit tot een netwerk van informanten zodat hij perfect op de hoogte blijft van het reilen en zeilen van de afdeling.

Alcoholisme en narcisme

Wie over alcoholisme en persoonlijkheid schrijft, kan snel in een spraakverwarring terechtkomen. Wat bedoelen we met alcoholisme? Waarnaar verwijzen we als we de term narcisme gebruiken? En wat is dan precies het onderscheid met de narcistische persoonlijkheid? Met de termen alcoholisme en problematisch alcoholgebruik verwijzen we in dit artikel naar mensen die langdurig afhankelijk van alcohol zijn. We hanteren de definities van alcoholafhankelijkheid en alcoholmisbruik die in de DSM IV-TM (American Psychiatric Association, 2000) worden beschreven. Problematisch alcoholgebruik, een term die deze beide stoornissen omvat, is een heterogene groep van stoornissen met een multifactoriële etiologie waarin zowel genetische als omgevingsfactoren een rol spelen. Deze aandoeningen hebben onbehandeld vaak een nefast verloop en worden gekenmerkt door een hoog terugvalpercentage. Problematisch alcoholgebruik komt tot stand op grond van een complexe interactie tussen psychische kwetsbaarheden, ontwikkelingsdeterminanten, genetische en familiale invloeden, culturele factoren en omgevingsinvloeden. Op dit ogenblik (Lowinson, 2005) is men van mening dat problematisch alcoholgebruik waarschijnlijk meer te maken heeft met genen, cultuur en maatschappelijke ambivalenties tegenover alcoholgebruik dan met de persoonlijke voorgeschiedenis en de persoonlijkheidsfactoren van het individu.

Inmiddels bestaat er wel enige consensus over een aantal kwetsbaarheidfactoren voor problematisch alcoholgebruik. Het gaat daarbij vooral om een familiegeschiedenis van alcoholafhankelijkheid, de fysiologische en de subjectieve belevingsreactie op alcohol, impulsiviteit, negatief affect, de verwachting van positieve effecten van alcohol ofwel dat alcohol negatieve affecten zal wegnemen, een lage self-efficacy (de perceptie van de eigen controle over gedrag) en specifieke motivaties zoals de behoefte aan plezier en aan sociale interactie of de nood om zich minder rot te voelen (Wiers, 1999). De keuze van een middel wordt mede bepaald door deze kwetsbaarheid. De alcohol zelf zal door zijn farmacologische eigenschappen veranderingen teweegbrengen in de microstructuur van de hersenen en de ‘addictieve’ kwetsbaarheid daardoor nog vergroten. In de fase van escalerend alcoholgebruik vinden belangrijke veranderingen in de hersenen plaats die leiden tot het ontstaan van craving. De patiënt gaat steeds meer belang hechten aan alcohol en aan situaties die daaraan gekoppeld zijn. Dwangmatig alcoholgebruik kan opgevat worden als relatief automatisch gedrag dat vooral door subcorticale processen aangedreven wordt. Het controleverlies is een indicator van onder andere een slecht functionerende prefrontale cortex, wat gepaard gaat met minder afgewogen besluitvormingsprocessen en meer impulsiviteit. Langdurig en overmatig alcoholgebruik zorgt ervoor dat narcistische aspecten van de persoonlijkheid prominenter worden (Van den Brink, 2005; Kalivas & Volkow, 2005).

Ook de term ‘narcisme’ vereist een duidelijke definiëring. Op dit ogenblik worden aan deze term niet minder dan zeven betekenisconfiguraties toegeschreven (Sandler, Person & Fonagy, 2004; Hebbrecht, 2005). In dit artikel focussen we op het onvermogen om een stabiel en duurzaam gevoel van zelfwaarde vast te houden en schenken we aandacht aan de (tegen)overdrachtsgevoelens die opgeroepen worden. De patiënt met NPS verbergt zijn onvermogen en zijn schaamte dikwijls achter een façade van zelfvoldaanheid. Maar soms doet hij ook beroep op anderen om zijn kwetsbare en lage gevoel van zelfwaarde op te schroeven. Narcisme hoeft echter niet altijd vereenzelvigd te worden met mislukking en stoornis. Er bestaat ook geslaagd narcisme, zoals bij hooggetalenteerde en eerzuchtige personen. Niettemin blijven deze mensen zich continu bedreigd voelen in hun emotionele leven, in het bijzonder wanneer ze zich bewust worden van de eindigheid van hun succes.

In de praktijk komt problematisch alcoholgebruik niet alleen voor bij zelfvoldane en superieure narcisten. Er is ook een tweede type narcistische persoonlijkheidsstoornis, dat minstens even disfunctioneel is maar minder in het oog springt. We spreken dan over ‘verlegen’ narcistische patiënten. Dit zijn patiënten die minder blijk geven van ‘grootse’ verwachtingen, maar eerder ingehouden, teruggetrokken, kwetsbaar, zelfs beschaamd overkomen.

Empirisch onderzoek naar alcoholisme en NPS

Er is weinig onderzoek gedaan naar de samenhang tussen alcoholisme en NPS. Craig, Verinis en Wexler (1985) namen de Millon clinical multiaxial inventory (MCMI) af bij 160 alcoholisten en 100 opiaatverslaafden die in een rehabilitatieprogramma opgenomen waren. De ‘alcoholafhankelijke’ groep scoorde significant hoger op de volgende schalen voor ‘persoonlijkheidsstijl’: ‘Vermijdend’, ‘Passief-agressief’, ‘Schizotypisch’, ‘Borderline’ en ‘Paranoïde’. De opiaatpatiënten scoorden beduidend hoger op de ‘NPS-schaal’. Verdere clusteranalyses, voor beide groepen afzonderlijk, brachten gemeenschappelijke persoonlijkheidsstijlen aan het licht.
In een recenter onderzoek (Matano, Locke & Schwartz, 1994) werden alcoholafhankelijke poliklinische patiënten gegroepeerd op basis van hun antwoorden op de MCMI-persoonlijkheidsschalen (vrouwen en mannen apart). De onderzoekers vonden twee persoonlijkheidssubtypen:

• Personen die hoog scoren op de ‘Negativistische’ én ‘Vermijdende/schizoïde’ of ‘Afhankelijke’ schaal: deze mensen rapporteren talloze problemen en geven aan dat ze diep in de ellende zitten.
• Een tweede type vermeldt weinig moeilijkheden en scoort het hoogst op de ‘Compulsieve’ of ‘Theatrale/narcistische’ schaal.

Conner, Silverstein, McCullock Melnyk en Maxey (1995) rapporteerden dat in een behandeleenheid voor dubbele-diagnosepatiënten bij vijftig procent van de patiënten een diagnose van persoonlijkheidsstoornis werd gesteld, en wel, in afnemende volgorde, de persoonlijkheidsstoornis ‘niet anderszins omschreven’, de antisociale persoonlijkheidsstoornis en dan pas NPS en borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Het ging hier echter om een kleine steekproef.

Ronningstam (1996) stelde een overzicht op van beschikbaar empirisch materiaal over de comorbiditeit van NPS met stoornissen op as I. Middelenmisbruikstoornissen vormen de op een na grootste categorie van as-I-pathologie (24%), voorafgegaan door de depressieve en dysthyme stoornis, die een gecombineerde score kregen: 42%. NPS werd relatief vaker gediagnosticeerd bij drugs- (13 tot 38%) dan bij alcoholproblematiek (6% bij misbruik en 7% bij afhankelijkheid). Ronningstam merkte op dat het in het merendeel van de onderzoeken niet duidelijk werd of het nu ging om patiënten die herstellende of nog afhankelijk van middelen waren. Longitudinaal onderzoek heeft aangetoond dat ‘persoonlijkheidstrekken’ zich soms duidelijker manifesteren tijdens de fase van afhankelijkheid, maar verbleken eens het herstel is aangebroken. De meeste analytische auteurs benadrukken dat de heropbouw van de persoonlijkheid pas aanvangt nadat alcoholabstinentie bereikt is.

Van een significante relatie tussen de narcistische persoonlijkheidsstoornis en een specifieke as-I-stoornis kan dus niet gesproken worden. Wel gaat NPS vaak samen met middelenmisbruik, bipolaire stoornis, depressie en anorexia nervosa. Generaliserende uitspraken of valide conclusies op basis van empirisch onderzoek over het verband tussen alcoholafhankelijkheid en pathologisch narcisme zijn slechts beperkt mogelijk. Op dit ogenblik kunnen we niet anders dan besluiten dat het om een complex verband gaat.

Zelfpsychologie en problematisch alcoholgebruik

Onderscheid maken tussen gedrag dat door het problematische alcoholgebruik en gedrag dat door de persoonlijkheid bepaald wordt, lijkt ons een valkuil. Hierin schuilt het gevaar dat de patiënt gereduceerd wordt tot zijn uiterlijke gedrag dan wel tot zijn interne conflicten of persoonlijke defecten. We stuiten hier op de dubbele valkuil die voortvloeit uit de oorzaak-gevolgmythe (Vandermeeren, 1998). De kracht van het psychoanalytische model ligt volgens ons juist in het vermijden van deze valkuil. Iedere patiënt wordt in zijn uniciteit begrepen en benaderd, waarbij de klip van het aanbieden van een standaardverklaring of -behandeling wordt omzeild.

Binnen het psychoanalytisch denken hebben voornamelijk auteurs van de zelfpsychologische strekking zich intensief beziggehouden met alcoholisme. Levin (1991) heeft de theorie van Kohut toegepast op problematisch alcoholgebruik. Alcoholisten hebben volgens hem problemen die terug te voeren zijn op regressie naar of fixatie in het stadium van het archaïsche kernzelf. Dit zelf vertoont enige samenhang, is ook duurzaam maar niet vast. Het zelf wordt bedreigd door fragmentatie wanneer degene die geïdealiseerd wordt of die de persoon van bevestiging en steun voorziet, tekortschiet in deze rol. Daardoor vermindert het vermogen om spanning en zelfwaarde te reguleren. Alcoholgebruik is dan een (mislukkende) poging om dit gemis aan vermogen op te vullen. Door te drinken probeert de patiënt spanningen te reduceren en zijn zelfwaardegevoel op peil te brengen. Volgens Khantzian (1999) kan men alcoholproblemen opvatten als het gevolg van een defect in het zelf, waardoor de persoon psychische pijn niet kan verdragen en slecht uitgerust is om zichzelf te waarderen, te sussen, te troosten en te verzorgen en daarom zijn toevlucht zoekt in een extern middel. Hij drinkt in de hoop een gevoel van harmonie te verkrijgen waarin hij zich geliefd weet en alles goed is tussen hem en zijn omgeving.

Recentelijk is een zelfpsychologische theorie beschreven door Ulman en Paul (2006), geïllustreerd met sprekende voorbeelden. In hun visie is alcoholisme een narcistische gedragsstoornis waarbij alcohol dient als een magisch middel om te verzinken in primitieve narcistische fantasieën en een stemming van zelfvoldane gelukzaligheid. Naarmate het verslavingsproces voortschrijdt, raakt de alcoholist steeds meer in de ban van primitieve almachtsfantasieën. De patiënt meent dat hij op magische wijze de krachten die de menselijke natuur beheersen, kan reguleren. Hij raakt gevangen in de irrationele overtuiging dat hij zijn alcoholgebruik in de hand heeft terwijl hij de controle daarover al kwijt is. Hij meent op bewust niveau verlangens, gevoelens, gewetenseisen en fantasieën met behulp van alcohol te kunnen reguleren. Maar dit is een illusie: in plaats van te controleren raakt hij – in een negatieve spiraal – juist alle controle kwijt.

Dergelijke primitieve narcistische fantasieën worden in een tranceachtige toestand beleefd waarbij de patiënt zo geabsorbeerd wordt door zichzelf dat hij onverschillig wordt voor zijn verantwoordelijkheden en zijn omgeving. In de visie van Ulman en Paul is een alcoholist niet zozeer verslaafd aan alcohol maar aan de primitieve narcistische fantasieën die door alcohol worden geactiveerd. Zij spreken van ‘Narcissus in wonderland’. Primitieve narcistische fantasieën kenmerken zich door een afwisseling van zeer aangename en zeer onaangename gevoelstoestanden (addictive self-state flip-flopping): het ene moment voelt de patiënt zich als een schipbreukeling op een oneindige oceaan; het andere moment bestuurt hij zijn boot vol vertrouwen en koestert hij de illusie van controle. Aan de basis van de ‘addictieve kwetsbaarheid’ veronderstellen deze auteurs een ontwikkelingsstilstand. Transitionele zelfobjecten zouden een pathologische verandering ondergaan in addictive trigger mechanisms. Dit gebeurt wanneer het kind een tekort aan empathie ofwel antipathie ervaart in de verzorgende omgeving. In plaats van zich te richten op mensen wordt het narcistische kapitaal dan bij voorkeur geïnvesteerd in niet-menselijke of halfmenselijke dingen of activiteiten.

In een succesvolle psychotherapie zal de patiënt afstand doen van zijn afhankelijkheid van ‘ersatz-zelfobjecten’ (zoals alcohol en psychoactieve middelen) en geleidelijk zijn primitieve narcistische fantasieën in de therapeutische relatie brengen, terwijl hij nuchter blijft. Na veel weerstand in de beginfase ontwikkelt de patiënt, met het verbeteren van de werkrelatie, een overdracht alsof de therapeut ‘het kalmerende ding’ is. Het gevolg is dat de angst vermindert, depressieve gevoelens verdwijnen, hypomanie wordt gebufferd en schaamte opgeheven. De patiënt vindt bij de therapeut rust, kalmte en harmonie. De therapeut wordt als het ware eerst de drug voor de patiënt (een ‘zelfobject-dingoverdracht’). Voor het welslagen van de therapie is het cruciaal dat de therapeut deze ervaring verdraagt en ze aanziet als een tussenfase in de ontwikkeling. Dit veronderstelt ook een doorwerken van de narcistische overdrachten die door Kohut (1984) zijn beschreven: spiegeloverdracht, idealiserende overdracht, alter-ego-overdracht. Geleidelijk durft de patiënt de therapeut te vertrouwen als een persoon met mogelijkheden en beperkingen, en zal hij erin slagen de functie die de therapeut heeft vervuld te verinnerlijken. Dit proces omschrijft Kohut (1977) als ‘transmutieve internalisatie’.

Nabeschouwing over de casus

In de gevalsbeschrijving van Frank zien we een opeenvolging van negatieve therapeutische reacties. Frank voldoet aan alle criteria van NPS die zijn beschreven in de DSM IV-TM (American Psychiatric Association, 2000). In termen van Kernberg (1989) betreft het een geval van kwaadaardig narcisme. Deze stelt dat het in dergelijke gevallen van groot belang is het destructieve gedrag van patiënt in te perken, zijn pogingen om het therapeutische proces te vernietigen te duiden en om oneerlijkheid te analyseren (Michiels & Vermote, 2005).
Het was bij de intake niet duidelijk in hoeverre we Frank konden vertrouwen. Het is heel goed mogelijk dat hij de waarheid verdraaide: waarschijnlijk had zijn ontslag op het werk meer te maken met zijn alcoholisme. Alcoholisten hebben vaak de neiging om oorzaak en gevolg om te keren. We kunnen dit begrijpen als een verdediging, die we zeker in de beginfase willen respecteren en pas bespreken als er een voldoende stevige therapeutische alliantie en vertrouwensrelatie opgebouwd zijn.

Waarom verzet Frank zich tegen de behandeling? Hij verdraagt het slecht om een ander nodig te hebben; zich afhankelijk voelen betekent dat hij de ander waarde toekent, liefheeft en mist wanneer deze niet beschikbaar is. Het feit dat de ander waarde heeft, wekt niet alleen angst maar ook afgunst. De patiënt met NPS is ervan overtuigd dat hij de bron van het goede (kracht, inzicht, wijsheid) in zich draagt. Het gevoel klein te zijn en de ander te erkennen als waardevol is beschamend en wordt niet verdragen. Over een ander kan hij niet almachtig beschikken, over de fles lukt dit beter. Typisch, volgens Monjauze (1999), voor het discours van de alcoholist is het bagatelliseren van de toestand waarin hij zich bevindt. Vooral bij de opname spreekt hij veel in gemeenplaatsen (de ‘oneliners’ van Frank). Dit discours van sociale conformiteit en bagatelliseren roept negatieve tegenoverdrachtsgevoelens op, vooral omdat het flagrant in strijd is met de realiteit.

De inzichten van Rosenfeld (1987) zijn nuttig om de dynamiek van Frank te begrijpen. In behandeling gaan impliceert dat de patiënt aan hulpverleners een waarde toekent, met hen een afhankelijkheidsrelatie aangaat en zich bij hen klein moet kunnen voelen. De narcistische persoon beleeft dit als een te hoge eis; hij voelt zich gekwetst in zijn zelfgenoegzaamheid en verdedigt zich door de behandelaar aan te vallen. We kunnen stellen dat de patiënt opgescheept zit met een primitief geweten dat hem belachelijk maakt als hij laat blijken dat hij hulp nodig heeft. Dit primitieve geweten is een almachtige instantie, die behandeling afwijst en plezier heeft in het devalueren van de behandelaar. Wegblijven uit sessies is een manier om de therapeut niet-belangrijk te doen zijn. De essentie van destructief narcisme is dat de destructieve delen van het zelf worden geïdealiseerd. De patiënt beleeft plezier aan het kwetsen van diegene die hem liefheeft en voelt zich sterk als hij op hautaine wijze kan kleineren. Een moment van creatieve samenwerking wordt gevolgd door ondermijnen of aanvallen van de behandelaar. Frank verzet zich tegen zijn afhankelijke rol en levert kritiek alsof hij alle therapeutische wijsheid in pacht heeft. De groepstherapeut accepteert Franks overtuiging dat deze hem iets kan leren over verslaving. Het is belangrijk voor Frank dat hij zich de professor van de therapeut kan voelen; op deze wijze wordt zijn gekwetste zelf gespiegeld en accepteert de therapeut de rol van zelfobject.

In onze therapeutische attitude moeten we rekening houden met het volgende: we kunnen de spontaan optredende idealisering best niet ontkrachten; als we hierin tekortschieten, moeten we ons falen naar de patiënt op een empathische wijze erkennen en begrijpen dat hij zich gekwetst voelt en daarom woedend is. Zo kunnen we de ruptuur in de idealiserende band soms herstellen. Misschien hebben we ons in moeilijke momenten op Frank niet empathisch genoeg afgestemd en hem niet genoeg de kans geboden zijn ontgoocheling te ventileren. Het probleem is dat ook de therapeut zich in moeilijke situaties pantsert in een reflex van zelfverdediging, waardoor zijn empathie vermindert. Hij ‘verhardt’ als het ware. Dit is een typisch tegenoverdrachtverschijnsel dat in teams van behandelafdelingen voor alcoholisten vaak zichtbaar wordt.

In onze rapportages moeten we bedachtzaam zijn in onze formuleringen, omdat onze technische taal krenkend kan zijn. We moeten ons afvragen of Frank ons commentaar zou kunnen aanhoren zonder zich doorboord of overrompeld te voelen. Ulman en Paul (2006) menen dat de therapeut een belangrijke rol vervult in het megalomane scenario van de patiënt: hij moet gedurende enige tijd verdragen dat de patiënt over hem beschikt en ervan overtuigd is dat de therapeutische relatie diens interne wereld op magische wijze beïnvloedt.

Soms kunnen we dit ook begrijpen alsof de patiënt het niet-geaccepteerde deel (het slechte, destructieve) via projectieve identificatie in de behandelaars deponeert en zichzelf in de rol van de kleinerende ouder plaatst. Analyse van de tegenoverdracht is dan noodzakelijk om een therapeutische houding te behouden en niet te verharden. Enkele fenomenen die kunnen wijzen op projectieve identificatie en die duidelijk zichtbaar zijn in de casus van Frank zijn dat de behandelaars verantwoordelijk worden gesteld voor de overleving van de patiënt, dat ze waardeloos zijn en dat ze zich kapotgemaakt voelen wanneer ze hun therapeutische rol volhouden. Het is moeilijk voor ze om helder te blijven denken; hun denken zelf wordt aangevallen.

Epiloog

In dit artikel hebben we getracht om onze psychoanalytische inzichten en praktijkervaringen met alcoholisten en met NPS-patiënten te integreren. De niet-geslaagde behandeling was een stimulans om de psychoanalytische dynamiek te onderzoeken en hieruit therapeutische interventies af te leiden. De zelfpsychologische literatuur van Kohut (1972), Levin (1991), Ulman en Paul (2006) en het werk van Rosenfeld (1987) hebben ons vooral geïnspireerd. Terugblikkend kunnen we vaststellen dat onze psychoanalytische houding ons heeft geholpen om de destructieve aanslagen van Frank professioneel te overleven zonder ontmoedigd te raken in ons werk.

Overigens stelt Frank het nu redelijk en is zijn toestand na jaren vrij stabiel. Wanneer hij zich opnieuw aanmeldt, zijn we bereid om weer een therapeutisch engagement aan te gaan. Misschien lukt het hem dan beter om de samenwerking met ons te verinnerlijken tot een goede ervaring die de invloed van zijn slechte interne objecten matigt.
Narcissism, alcoholism and countertransference

Co-morbidity of alcohol dependency or abuse and narcissistic personality disorder often causes specific (countertransference) problems during in-patient treatment. A case study is presented to illustrate the vicissitudes in the treatment and to highlight the pitfalls in the psychotherapeutic process.

Literatuur
1. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text revision). Washington DC: APA Press.
2. American Psychiatric Association (2006). Practice guideline for the treatment of patients with substance use disorders. Washington DC: APA Press.
3. Brink, W. van den (2005). Verslaving, een chronisch recidiverende hersenziekte. Verslaving, 1, 3-14.
4. Conner, K.R., Silverstein, S.M., McCullock Melnyk, K.A., & Maxey, J.T. (1995). The development of a partial hospitalization program for mentally ill chemically abusing patients. Journal of Substance Abuse Treatment, 12, 311-318.
5. Craig, R.J., Verinis, J.S., & Wexler, S. (1985). Personality characteristics of drug addicts and alcoholics on the Millon Clinical Multiaxial Inventory. Journal of Personality Assessment, 49, 156-160.
6. Finney, J.W., Hahn, A.C., & Moos, R.H. (1996). The effectiveness of inpatient and outpatient treatment for alcohol abuse: the need to focus on mediators and moderators of setting effects. Addiction, 91, 1773-1796.
7. Hebbrecht, M. (1995). Psychodynamische ondersteunende psychotherapie. In C.A.L. Hoogduin, P. Schnabel, W. Vandereycken, K. van der Velden & F.C. Verhulst (red.), Jaarboek voor psychiatrie en psychotherapie 1994-1995 (pp. 194-208). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
8. Hebbrecht, M. (red.) (1997). Bouwen aan een basis. Aspecten van behandeling bij middelengebruikers. Sint-Truiden: Psychiatrisch Ziekenhuis Sancta Maria.
9. Hebbrecht, M. (2001). Regressie op afdelingsniveau. Tijdschrift voor Psychoanalyse, 7, 221-232.
10. Hebbrecht, M. (2004a). De psychoanalytische behandeling van problematisch alcoholgebruik. Een steungevende benadering. In C. Ansoms, J. Casselman, F. Matthys & G. Verstuyf (red.), Hulpverlening bij problematisch alcoholgebruik (pp. 217-243). Antwerpen/Apeldoorn: Garant.
11. Hebbrecht, M. (2004b). De psychiater als steunfiguur. Een psychoanalytische visie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 46, 157-166.
12. Hebbrecht, M. (2005a). Zoals een liefdevol sprekende spiegel. In M. Kinet & L. Moyson (red.). Grootse patiënten, kleine therapeuten (pp. 39-45). Antwerpen/Apeldoorn: Garant.
13. Hebbrecht, M. (2005b). Steun en illusie. Steun, een illusie? Tijdschrift voor Psychoanalyse, 11, 248-262.
14. Hebbrecht, M. (2007). Psychoanalytisch houvast. In M. Hebbrecht & M. Willemsen (red.), De borderlinepatiënt in dagbehandeling (pp. 45-60). Antwerpen/Apeldoorn: Garant.
15. Kalivas, P.W., & Volkow, N.D. (2005). The neural basis of addiction: a pathology of motivation and choice. American Journal of Psychiatry, 162, 1403-1413.
16. Kernberg, O.F. (1989). The narcissistic personality disorder and the differential diagnosis of antisocial behavior. Psychiatric Clinics of North America, 12, 553-570.
17. Kinet, M. (red.) (2006). Zuchtigheid en afhankelijkheid. Antwerpen/Apeldoorn: Garant.
18. Khantzian, E.J. (1999). Treating addiction as a human process. Northvale: Jason Aronson.
19. Kohut, H. (1972). Thoughts on narcissism and narcissistic rage. The Psychoanalytic Study of the Child, 27, 360-400.
20. Kohut, H. (1977). The restoration of the self. New York: International Universities Press.
21. Kohut, H. (1984). How does analysis cure? University of Chicago Press, Chicago.
22. Levin, J. D. (1991). Treatment of alcoholism and other addictions. Northvale: Jason Aronson.
23. Levin, J.D., & Weiss, R.H. (1994). The dynamics and treatment of alcoholism. Northvale: Jason Aronson.
24. Lowinson, J.H. (Ed.) (2005). Substance abuse. A comprehensive textbook (4th ed.). Philadelphia: Williams & Wilkins.
25. Matano, R.A., Locke, K.D., & Schwartz, K. (1994). MCMI personality subtypes for male and female alcoholics. Journal of Personality Assessment, 63, 250-264.
26. Michiels, K., & Vermote, R. (2006). Analytisch-residentiële behandeling van maligne narcisme. Tijdschrift voor Psychiatrie, 48, 59-64.
27. Monjauze, M. (1999). La part alcoolique du soi. La prise en charge des patients alcooliques. Parijs: Dunod.
28. Ronningstam, E. (1996). Pathological narcissism and narcissistic personality disorder in Axis I disorders. Harvard Review of Psychiatry, 3, 326-340.
29. Rockland, L.H. (1989). Supportive therapy. A psychodynamic approach. New York: Basic Books.
30. Rosenfeld, H.R. (1987). Impasse and interpretation. Londen: Tavistock Publications,
31. Sandler, J., Person, E.S., & Fonagy, P. (Eds.) (2004). Freud’s ‘On Narcissism: An introduction’. Contemporary Freud. Turning points & critical issues. Londen: International Psychoanalytical Association.
32. Ulman, R.B., & Paul, H. (2006). The self psychology of addiction and its treatment. New York: Routledge.
33. Vandermeeren, R. (1998). Luisteren naar de verslaafde patiënt: psychoanalytische visies op
Alcoholisme. Tijdschrift Klinische Psychologie, 28, 257-277.
34. Vandermeeren, R. (2001). Luisteren naar de verslaafde patiënt in de groep:
psychoanalytisch georiënteerde groepspsychotherapie voor alcoholisten. Tijdschrift voor
Psychotherapie, 27, 169-186.
35. Vandermeeren, R. (2002). Psychotherapiegroepen voor alcoholisten. In J.J.C. Berk (red.),
Handboek voor groepspsychotherapie (N2, pp. 1-33). Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van
Loghum.
36. Werman, D.S. (1984). The practice of supportive psychotherapy. New York: Brunner/Mazel.
37. Wiers, R.W. (1999). Individuele verschillen in kwetsbaarheid voor alcoholafhankelijkheid en
preventie van alcoholgerelateerde problemen. In W.R. Buisman (red.), Handboek verslaving:
Hulpverlening, preventie en beleid (C 1030, pp. 1-28). Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van
Loghum.

Copyright 2007, Bohn Stafleu van Loghum, Houten