Alcohol: misbruik en afhankelijkheid

P.H. Lemmens

Informatorium voor Voeding en Diëtetiek (mei 2007)

Samenvatting

In West-Europese landen is alcoholgebruik algemeen verspreid en sociaal geïntegreerd. Een grote meerderheid van de volwassen Nederlanders drinkt min of meer regelmatig alcoholhoudende dranken. Dit hoofdstuk beschrijft de definities, diagnostiek en behandeling van alcoholmisbruik en de rol van de diëtist bij het vaststellen van de voedingstoestand van excessieve drinkers en bij de behandeling van alcoholisme.

1. Inleiding
2. Definities alcoholmisbruik, afhankelijkheid en verslaving
3. Prevalentie
4. Etiologie en gevolgen
5. Diagnostiek
6. Voedingstoestand
7. Behandeling
8. Rol van de diëtist
9. Conclusie
Literatuur

1. Inleiding
Het alcoholgebruik in Nederland is in de naoorlogse jaren sterk toegenomen tot een niveau vergelijkbaar met dat aan het einde van de negentiende eeuw, toen het drankgebruik als hoofdoorzaak werd aangewezen voor armoede en sociale ontwrichting. Volgens enquêtes van het CBS onthoudt slechts circa 10 procent van de mannen en 20 procent van de vrouwen zich van alcohol (CBS, 2004).
De functies van alcoholgebruik zijn veranderd en de negatieve gevolgen worden nu anders gedefinieerd. Mensen drinken voornamelijk in privésituaties en dit is goed voor circa 80 procent van de totale omzet. De maatschappelijke zorgen zijn tegenwoordig niet zozeer van sociale aard, maar drankgebruik wordt nu meer als een gezondheidsbedreiging van zowel lichamelijke als mentale aard gezien. Matig alcoholgebruik (één glas per dag voor vrouwen, twee voor mannen) lijkt geen directe negatieve effecten te hebben op gezonde mensen. Overmatig alcoholgebruik daarentegen wordt als medeoorzaak gezien van vele lichamelijke en psychosociale klachten, waaronder verslaving en afhankelijkheid, diverse soorten kanker, verkeersongevallen en persoonlijk geweld. In toenemende mate wordt de genetische kwetsbaarheid voor misbruik van alcohol en andere middelen duidelijk, met name met betrekking tot receptorgevoeligheid en enzymproductie. Maar er zijn nog vele andere biologische en psychosociale factoren bij verslaving betrokken.
Het is moeilijk om een sluitende definitie van alcoholmisbruik te geven en het herkennen van problematisch gebruik is niet evident. Ondervoeding komt veel voor bij overmatig alcoholgebruik, waarbij de te lage consumptie van foliumzuur en vitamine E alomtegenwoordig is. Ondervoeding komt veel vaker voor onder alcoholisten met bijkomende medische problemen. Omdat niet de alcohol als zodanig, maar de leef- en eetgewoonten van de alcoholist leiden tot ondervoeding, moet de diëtist zich in de ondersteunende behandeling op beide aspecten richten.

2. Definities alcoholmisbruik, afhankelijkheid en verslaving
Er bestaan vele definities van alcoholisme en vele typologieën van ‘de alcoholist’. Ook het begrip alcoholverslaving is niet erg helder te omschrijven (Te Wierik, 1991). Het begrip verslaving is in de classificatie van de Amerikaanse vereniging van psychiaters (APA) vervangen door de begrippen misbruik en afhankelijkheid (Koster van Groos, 2001). Misbruik wordt volgens de DSM-IV-criteria gedefinieerd als herhaaldelijk en onaangepast gebruik van alcohol met als gevolg problemen in sociaal, professioneel, psychisch of lichamelijk functioneren. Additionele criteria zijn het herhaaldelijk gebruik van alcohol in het verkeer, bij de bediening van machines en tijdens contact met justitie. Afhankelijkheid wordt formeel gediagnosticeerd als minimaal drie van de zeven symptomen aanwezig zijn. Afhankelijkheid wordt met name gekenmerkt door tolerantie (geleidelijk toename), langdurig hoog, niet intentioneel gebruik en (onoverkomelijke) problemen om te stoppen of te minderen (bijv. onthoudings-verschijnselen, controleverlies). Alcohol heeft voorts een belangrijke rol in het dagelijks leven van de persoon gekregen.
De specifieke sociale gevolgen van alcoholmisbruik worden meestal omschreven in termen van rolverlies (werk, gezin), sociale isolatie en conflicten (agressie in en buiten het gezin, contact met justitie). Bij definities van alcoholisme en alcoholafhankelijkheid komen daar de problemen met tolerantie en onthoudingsverschijnselen bij die het een persoon onmogelijk maken te stoppen. In sociaalepidemiologische bevolkingsstudies wordt ook wel de probleemindex gebruikt, gebaseerd op drink-patroon, intoxicaties en zelfgerapporteerde problemen op vier dimensies (Van Dijck & Knibbe, 2005). Probleemdrinken uit zich dan in psychologische gevolgen, op sociaal en maatschappelijk terrein, en in gezondheidseffecten. Probleemdrinkers worden gedefinieerd als drinkers die met een zekere regelmaat lichamelijke (black-outs, kater, tremoren) of sociale gevolgen (afkeuring, bekeuring) ondervinden of die drinken om negatieve redenen, zoals angst, paniek of stemming (Van Dijck & Knibbe, 2005).

3. Prevalentie
Welk etiket men er ook op plakt, in de praktijk blijkt dat een groot aantal mensen problemen ondervindt van hun overmatig drankgebruik. Het LADIS en Trimbos-instituut geven voor Nederland jaarlijks een overzicht van het aantal personen dat aanklopt bij (categorale) hulpverleningsinstanties, dat wil zeggen de instellingen voor verslavingszorg GGZ (bijv. voormalige CAD"s), verslavingsklinieken, psychiatrische en algemene ziekenhuizen (zie www.trimbos.nl). In 1996 werden ongeveer 4000 personen met een alcoholdiagnose in een verslavingskliniek opgenomen, en 1800 in een psychiatrisch ziekenhuis. Per jaar zoeken meer dan 30.000 drinkers hulp bij een ambulante instelling voor verslavingszorg (waarvan naar schatting een derde nieuw ingeschrevenen) met een man-vrouwverhouding van ruwweg 4:1 (Ouwehand e.a., 2006). Dit aantal is een onderschatting van het feitelijke aantal dat aan drank ‘verslaafd’ is of van alcohol ‘afhankelijk’ is.
Onderzoek in Nederland laat zien dat ongeveer 10 procent van de mannen voldoet aan een definitie ‘probleemdrinker’. De prevalentie van probleemdrinken is relatief hoog onder de jonge mannen (34%) en laag bij oudere vrouwen (3%). De problemen rond verslaving en gezondheidsproblemen als gevolg van langdurig overmatig alcoholgebruik worden echter pas op latere leeftijd zichtbaar. Van alle alcoholcliënten in de ambulante verslavingszorg in 2004 was 81 procent tussen de 30 en de 60 jaar oud.
De schattingen van alcoholmisbruik in bevolkingsstudies, studies naar geestelijke gezondheid, komen tot vergelijkbare jaarprevalenties (ca. 7-10%) van alcoholmisbruik en/of -afhankelijkheid onder de volwassen bevolking (Sytema & Koopmans, 1998). In de Nemesis-studie komt alcoholmisbruik het vaakst voor onder adolescenten en afhankelijkheid vooral op jongvolwassen leeftijd (Van Laar e.a., 2003).

4. Etiologie en gevolgen

Ontstaan van overmatig alcoholgebruik
De etiologie van alcocholmisbruik, alcoholafhankelijkheid of alcoholisme wordt tegenwoordig gezocht in genetische kwetsbaarheid in interactie met omgevingsfactoren. Tweeling- en adoptiestudies wijzen op 40 tot 60 procent invloed van erfelijkheidsfactoren en genetische studies rapporteren verschillen tussen alcoholisten en niet-alcoholisten. Het gaat daarbij om een veelvoud aan kleine variaties in bepaalde genen die geassocieerd zijn met receptorgevoeligheid en enzymproductie. Hoewel steeds duidelijker wordt welke biologische processen bij verslaving betrokken zijn (m.n. dopamine- en GABA-receptoren) lijkt het uitgesloten dat slechts één of enkele genen bij verslaving zijn betrokken. Onderzoek naar de biologische basis en genetische kwetsbaarheid heeft de aandacht voor een psychofarmacologische aanpak doen toenemen. Behandeling met medicijnen is echter niet toereikend en psychosociale begeleiding of therapie is noodzakelijk.

Gevolgen van overmatig alcoholgebruik
Het is bijna ondoenlijk een volledig overzicht te geven van de wetenschappelijke studies naar de effecten van alcoholgebruik op gezondheid, ziekte en sterfte. Als algemeen beeld komt echter naar voren dat naarmate het gebruik hoger is, het risico op gezondheidsschade toeneemt. Sterke relaties zijn gevonden voor levercirrose, kanker van lever en pancreas, mond en keelholte, slokdarm en – in mindere mate – borstkanker bij vrouwen, hersenbloedingen, ongevallen en geweld. Zie ook het hoofdstuk Voedingsleer IIe.

5. Diagnostiek
In het algemeen wordt bij gezonde mensen in een consumptieniveau van maximaal twee glazen per dag door mannen en één door vrouwen geen aanleiding gezien in te grijpen of te adviseren. Diabetes, hoge bloeddruk, overgewicht, (voorgenomen) zwangerschap, mentale en cognitieve problemen, specifieke alcoholgerelateerde aandoeningen en medicijngebruik kunnen aanleiding zijn om het alcoholgebruik naar beneden bij te stellen of te beëindigen.
In Nederland is de NHG-Standaard Problematisch Alcoholgebruik (NHG,2005). Ontwikkeld voor het medisch handelen bij problematisch alcoholgebruik. Daarin staat ook hoe een arts personen met een problematisch gebruik kan herkennen. Mensen die bij de huisarts bekend zijn als probleemdrinkers (ca. 1-3% van de patiënten) onderscheiden zich van anderen door klachten zoals psychische en sociale problemen, slaap-stoornissen, frequent gebruik van tranquillizers en hypnotica. Verder hebben ze ook vaak klachten zoals moeheid, tremoren, palpitaties, overmatig transpireren en maag-darmproblemen. Andere gerapporteerde problemen zijn regelmatige ongevallen en jicht. Onderzoek in de huisartsenpraktijk heeft aangetoond dat mogelijk problematische alcoholgebruikers die niet als zodanig bij hun arts bekend zijn, niet te herkennen zijn aan een specifiek lichamelijk klachtenpatroon (Cornel, 1994). Vaak zijn het probleempatiënten die relatief vaak de arts bezoeken maar bij wie het moeilijk is een diagnose te stellen of bij wie de therapie weinig succes heeft. Hoewel de klachten aspecifiek zijn, kunnen er wel kenmerken worden genoemd die een verhoogd risico inhouden: mannen, gescheiden en/of alleenstaand, werkers in de horeca en in de alcoholindustrie, managers, journalisten, militairen en, verrassend, artsen.
Indien er een vermoeden bestaat van een meer dan matig alcoholgebruik is het belangrijk gerichte vragen te stellen naar het drankgebruik en de effecten van dat gebruik. Van Limbeek en Walburg (1987) vonden dat vier ‘filtervragen’ voorspellende waarde hadden: regelmatig drinken, met name voor de middag, een fluctuerende wens te stoppen en de eigen inschatting van het eigen leven zonder alcoholgebruik. In geval van een of meer positieve antwoorden, zou een nadere screening geïndiceerd zijn. Er bestaan verschillende screeningsvragenlijsten. In de NHG-Standaard wordt de ‘five shot test’ genoemd, met de volgende vijf screeningsvragen.
– Hoe vaak drinkt u alcoholische dranken?
– Hoeveel alcoholische dranken gebruikt u op een typische dag waarop u alcohol drinkt?
– Ergert u zich wel eens aan mensen die opmerkingen maken over uw drinkgewoonten?
– Voelt u zich wel eens schuldig over uw drinkgewoonten?
– Drinkt u wel eens ’s ochtends alcohol om de kater te verdrijven?
Na een positieve screening en een sterk vermoeden vindt daarna een uitgebreidere alcoholanamnese plaats, waarin het mogelijke alcoholprobleem openlijk wordt besproken.

6. Voedingstoestand
Ondervoeding komt regelmatig voor onder alcoholisten, de cijfers lopen per studie uiteen van 5 tot 80 procent. De ondervoeding is ernstiger als er sprake is van een alcoholgerelateerde ziekte of aandoening en verlies van eetlust (Estruch e.a., 2005). In een recente Engelse studie (Manari e.a., 2003) onder dertig ambulante alcoholpatiënten werd vastgesteld dat bij circa een derde sprake was van ondergewicht en bij een kwart van overgewicht. Zoals verwacht kwam meer dan de helft van de energie-inneming uit alcohol en was de energie-inneming uit andere bronnen in bijna alle gevallen te laag. Alle patiënten hadden een (te) lage consumptie van foliumzuur en vitamine E. Deze auteurs vonden overigens geen correlaties tussen antropometrische maten (bijv. spiermassa) en alcoholgebruik bij excessieve drinkers.
Er moet een onderscheid worden gemaakt tussen primaire en secundaire ondervoeding. Er is sprake van primaire ondervoeding bij alcoholisten als de normale inneming van koolhydraten en eiwitten wordt vervangen door alcohol en bij verlies van eetlust. Ook wordt het normale dieet verstoord door frequente misselijkheid, braken en diarree. Deze primaire ondervoeding leidt vaak tot ondergewicht. Deze toestand wordt vooral aangetroffen bij alcoholisten met een direct aan hun alcoholmisbruik gerelateerde ziekte of een lage maatschappelijke status. Bij alcoholisten of alcoholmisbruikers zonder een alcoholgerelateerde ziekte of aandoening komt die primaire ondervoeding (tegenwoordig) veel minder voor en zij onderscheiden zich niet of nauwelijks van de normale populatie. Omdat alcoholgebruik bijdraagt aan de energiebalans, komt bij deze groep juist overgewicht vaker voor dan bij de normale bevolking, met name onder vrouwen.
Secundaire ondervoeding kan ontstaan als gevolg van een verstoorde vertering en absorptie van het voedsel, een hogere behoefte aan voedingsstoffen of stoornissen in metabolisme en opslag. Alcohol kan directe schade aanrichten aan de gastro-intestinale structuur en kan leiden tot functieverlies. Alcohol verhoogt de maagzuurproductie en kan leiden tot schade aan de maagwand en de dunne darm. Chronisch gebruik vertraagt de motiliteit en kan leiden tot een maagzweer. Alcohol veroorzaakt een lagere externe secretie van de alvleesklier. Indirect kunnen tekorten aan bijvoorbeeld vitamine B12 en foliumzuur bijdragen tot verstoring van de opname van voedingsstoffen, functieverlies en schade. Chronisch excessief alcoholgebruik kan verder leiden tot een verhoogde stofwisseling, met een hogere behoefte aan stoffen zoals adenosinetrifosfaat (ATP), terwijl de aanmaak daarvan ook kan worden verstoord door directe celschade. In de literatuur worden een verhoogde behoefte aan foliumzuur, vitamine B12 en pyridoxine beschreven, alsmede de mineralen/sporenelementen stikstof, zink, magnesium, calcium en fosfor. Daarenboven lijken ook de opslag en het metabolisme van nutriënten verminderd, zoals vitamine A, B2, foliumzuur, nicotinamide en B12. Excessief alcoholgebruik verlaagt de albuminesynthese en de gluconeogenese.
Deficiënties aan B-vitamines komen veel voor bij alcoholici. Van de alcoholici heeft 30 tot 80 procent een verlaagde thiaminespiegel (B1), 60 à 80 procent vertoont een gereduceerde concentratie foliumzuur, 50 procent heeft een verlaagde concentratie pyridoxine (B6) en 17 procent van de chronisch alcoholici heeft een verlaagde riboflavineconcentratie (B2). Een tekort aan B-vitamines kan leiden tot verstoringen in de stofwisseling, die zich onder meer kunnen uiten in een aantal neuropsychologische aandoeningen. Een ernstige complicatie van een thiaminedeficiëntie die relatief veel voorkomt bij alcoholici, is het syndroom van Wernicke-Korsakoff (geschatte prevalentie: 12,5%, op basis van postmortemonderzoek). Wernicke’s encefalopathie is gekenmerkt door verwarring, oogspierverlamming en een gestoorde loopbeweging en leidt onbehandeld in 17 tot 20 procent van de gevallen tot de dood en in 85 procent tot Korsakoffs psychose. Laatstgenoemde aandoening is van chronische aard en wordt vooral gekenmerkt door kortetermijngeheugenverlies. (Zie ook paragraaf 7.)
In de literatuur zijn bij klinische populaties alcoholisten verschillende aandoeningen en ziektebeelden waargenomen die geassocieerd worden met deficiënte voeding. In tabel 1 staan specifieke aandoeningen en stoornissen die waargenomen zijn bij alcoholisten en waarbij voeding mogelijk als een oorzakelijke factor een rol speelt, maar ook een therapeutische factor kan zijn (Estruch e.a, 2005).

Tabel 1 Specifieke aandoeningen en stoornissen, geassocieerd met deficiënte voeding bij alcoholisten (Estruch e.a., 2005)

stoornis symptoom supplementaire behandeling
pellagra dementie, diarree, dermatitis niacine
amblyopie gedeeltelijke visusuitval, verminderd kleurvisie hydroxycobalamine
Wernicke (acuut, reversibel) uitval van oogfunctie (nystagmus), motorische stoornissen, verlaagd bewustzijn (geheugen) thiamine
Korsakoff (chronisch, irreversibel) idem met blijvende inprentings- en geheugenstoornissen thiamine
hematologische afwijkingen bloedarmoede, thrombocy¬topenie o.a. foliumzuur
myopathie en cardiomyopathie spierzwakte, verminderde cardiale output algemene aanpassing dieet
gastritis o.a. foliumzuur
leververvetting, levercirrose algemene aanpassing dieet (proteïnerijk), thiamine, vitamine E

Voor het signaleren van ondervoeding is het vaststellen van een aantal voedingsparameters van belang. Een algemeen beeld kan worden verkregen met een voedingsvragenlijst, eventueel met een zogenaamde ‘proxy"-meting door een persoon uit de directe omgeving van de drinker. Voor de vaststelling van primaire ondervoeding zijn verder van belang de vetvrije massa, buik-heupratio en de Body Mass Index (BMI). Specifieke tekorten kunnen worden opgespoord door middel van laboratoriumbepalingen van het Hb-gehalte, lymfocyten, albumine, transferrine, retinolbindend eiwit, vitamines en sporenelementen. Zie ook hoofdstuk Voedingsleer VIIIa.

7. Behandeling
Er zijn verschillende strategieën die kunnen worden gebruikt om de patiënt te helpen te stoppen of te minderen met het gebruik van alcohol. In de ambulante zorg wordt veel verwacht van zogenaamde ‘brief interventions’, gebaseerd op de gesprekstechniek ‘motivational interviewing’ (Moyer e.a., 2002). Bij die aanpak hoort een assessment van de fase waarin de patiënt verkeert, het inzicht in de situatie en de bereidheid tot en motivatie voor verandering. Terugvalpreventie maakt deel uit van de behandeling. Om die reden worden patiënten na een klinische behandeling verwezen naar zelfhulpgroepen zoals de AA (Anonieme Alcoholisten). In veel gevallen is er voor een patiënt die een ontwenningsbehandeling heeft ondergaan geen weg terug naar een gecontroleerd drinkpartoon en moet de patiënt besluiten tot abstinentie.
Ter voorkoming of vermindering van het syndroom van Wernicke-Korsakoff is het belangrijk zo spoedig mogelijk parenteraal thiamine toe te dienen. Als er sprake is van verregaande verwaarlozing en ondervoeding kan worden besloten tot een ondersteunende behandeling met thiamine, één- à tweemaal daags 100 mg thiamine (NHG, 2005). (Zie ook het hoofdstuk Voedingsleer IIe.)

8. Rol van de diëtist
Niet zozeer de alcohol zelf als wel de leefgewoonten van veel alcoholisten leidt vaak tot een slechte voedingstoestand. De diëtist kan een rol spelen in de behandeling van ondervoeding. Om de cliënt te motiveren een gezonde voeding te gaan gebruiken kan de diëtist gebruikmaken van ‘motivational interviewing’ als gesprekstechniek.
Het is voor de diëtist relevant om informatie te hebben over het alcoholgebruik. Drankgebruik over langere tijd kan het best worden gemeten met een ‘gewoonlijke’ frequentie en een kwantiteit per keer of dag, voor elke levensperiode. Bij het in kaart brengen van het recente gebruik is het van belang rekening te houden met de grote fluctuaties en variabiliteit. Om sporadisch excessief gebruik te dekken, moet de diëtist vragen naar de frequentie van deze ‘binges’ in de laatste maand. Uit onderzoek blijkt dat patiënten die gemotiveerd zijn voor behandeling hun (recente) gebruik eerder overdrijven dan onderschatten, terwijl ze tijdens de behandeling gebruik of terugval het liefst verzwijgen.

9. Conclusie
Ondervoeding, zowel primaire als secundaire, komt veel voor bij overmatig alcoholgebruik. Omdat niet de alcohol als zodanig, maar de leef- en eetgewoonten van de alcoholist leiden tot ondervoeding, moet de diëtist zich in de ondersteunende behandeling op beide aspecten richten. Een volledige vaststelling van het alcoholgebruik en de voedingstoestand is daarbij belangrijk.

kiekeboe.bmp