Preventieprogramma's voor kinderen van alcoholafhankelijke ouders - P. Cuijpers

Kind en Adolescent, 20 (1999), p. 248-261

Samenvatting:
Kinderen waarvan ten minste één van de ouders alcoholproblemen heeft, lopen een verhoogd risico op ernstige psychische problemen. Dit wordt waarschijnlijk veroorzaakt door lichamelijke, sociale en psychische factoren. Er zijn verschillende preventieprogramma's ontwikkeld voor deze kinderen, waarin sociale steun, informatie over alcoholafhankelijkheid, vaardigheidstraining en het omgaan met emotionele problemen centraal staan. De meeste programma's vinden plaats op of via school. Daarnaast zijn er programma's voor kinderen van alcoholgerelateerde verkeersovertreders, kinderen waarvan de ouder in behandeling is, zelfhulpprogramma's en massamediale programma's. Wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van de programma's is schaars.

Inhoud

• Kinderen van alcoholafhankelijke ouders
• Preventieprogramma's
• Conclusie en discussie
• Literatuur

De eerste publicaties over het effect van alcoholmisbruik op de groei en de ontwikkeling van kinderen verschenen in de achttiende en negentiende eeuw ( Von Knorring, 1991). Echter, pas vanaf de zestiger jaren van deze eeuw zijn kinderen met ten minste één alcoholafhankelijke ouder onderwerp van wetenschappelijk onderzoek. Sindsdien hebben diverse studies duidelijk gemaakt dat bij deze kinderen de kans groter is dat ze ernstige psychische of psychiatrische problemen krijgen en ook probleemdrinker worden. In het buitenland zijn vanaf het eind van de jaren zeventig preventieve en curatieve interventies ontwikkeld die gericht zijn op deze risicogroep.

Wetenschappelijk onderzoek naar het effect van deze programma's is schaars en pas in de jaren negentig op gang gekomen. In Nederland zijn dergelijke preventieve methodieken gericht op deze doelgroep nog nauwelijks ontwikkeld en geëvalueerd.

In dit artikel wordt in kort bestek een overzicht gegeven van de kennis over de verhoogde kans op problemen bij deze risicogroep en van de kennis over de wijze waarop deze verhoogde kans op problemen tot stand komt. Daarna wordt een overzicht gegeven van de internationale literatuur over preventieve programma's voor deze kinderen en de kennis over de effecten daarvan. We zullen daarbij constateren dat er weinig publicaties beschikbaar zijn van goed uitgevoerd onderzoek naar het effect van dergelijke programma's.
We zullen voor de leesbaarheid in dit artikel spreken over kinderen van alcoholafhankelijke ouders, terwijl het feitelijk gaat om kinderen waarvan ten minste één maar mogelijk ook beide ouders met alcoholproblemen kampen.
Of de ernst van de alcoholproblemen gerelateerd is aan de consequenties voor de kinderen is voorzover wij konden nagaan niet onderzocht. We vatten daarom in dit artikel de alcoholproblemen van de ouder samen en benoemen dit als ‘alcoholafhankelijkheid’.
Wij richten ons vooral op programma's voor kinderen van alcoholafhankelijke ouders die tot doel hebben te voorkomen dat betrokkenen ernstige psychische of psychiatrische problemen ontwikkelen dan wel dat bestaande problemen verergeren.

Kinderen van alcoholafhankelijke ouders

Het grootste deel van de alcoholafhankelijke individuen, dus ook alcoholafhankelijke ouders, is niet bekend bij de hulpverlening. Het is daarom moeilijk om het aantal kinderen van alcoholafhankelijke ouders in Nederland in kaart te brengen. Bovendien is meestal sprake van retrospectief onderzoek en zelfrapportages. We moeten daarom volstaan met voorzichtige schattingen. Dat kinderen van alcoholafhankelijke ouders een omvangrijke doelgroep vormen is echter niet omstreden. Schattingen in buitenlandse studies van het totale percentage kinderen waarvan een van de ouders alcoholproblemen heeft varieerden van zo'n 12% tot 27% ( MacDonald & Blume, 1986; Mathew, Wilson, Blazer, & George, 1993; Pilat & Jones, 1985). In een recente Nederlandse studie gaf 8,3% uit een representatieve steekproef onder ruim 7000 volwassenen aan dat een of beide ouders probleemdrinker was ( Cuijpers, Langendoen, & Bijl, 1999). Daarvan betrof het in het grootste deel van de gevallen de vader (65,2%), in een kleiner deel de moeder (29,0%) en in een beperkt deel beide ouders (5,8%). Het lagere percentage kinderen van probleemdrinkers in Nederland kan veroorzaakt worden door verschillen in onderzoeksmethode, maar kan ook te maken hebben met culturele verschillen in wat als ‘probleemdrinker’ gedefinieerd wordt.
De meeste onderzoeken geven aan dat kinderen van alcoholafhankelijke ouders een verhoogd risico lopen om op jongere of latere leeftijd ernstige psychische of psychiatrische problemen te ontwikkelen ( Johnson, Sher, & Rolf, 1991; Zeitlin, 1994). Het best gedocumenteerd is het risico van deze kinderen om zelf op latere leeftijd problemen met alcohol of drugs te ontwikkelen. De meeste studies wijzen erop dat een verhoogd risico op afhankelijkheid van alcohol of drugs al in de adolescentie aanwezig is ( Von Knorring, 1991). Ook op volwassen leeftijd is het verhoogde risico in diverse studies aangetoond (zie het overzicht van Von Knorring, 1991). In het reeds genoemde onderzoek onder zo'n 7000 volwassen Nederlanders ( Cuijpers e.a., 1999) werd dit verhoogde risico ook voor de Nederlandse situatie bevestigd. De twaalfmaands prevalentie van het hebben van één of meer psychiatrische aandoeningen is onder volwassen kinderen van alcoholafhankelijke ouders aanzienlijk groter (37,0%) dan onder andere respondenten (21,9%). In die studie werd een verhoogd risico gevonden op stemmingsstoornissen, angststoornissen en middelenafhankelijkheid en ook op schizofrenie (alleen bij mannen). Als beide ouders probleemdrinker zijn, is het aantal psychiatrische stoornissen bij de kinderen nog groter (44,1%). Bij zoons met twee ouders met drankproblemen was het percentage psychiatrische aandoeningen zelfs 66,7.

Andere problemen die vaker optreden bij kinderen van alcoholafhankelijke ouders zijn depressie, eetstoornissen, gedragsstoornissen en delinquentie (zie de overzichten van Steinhausen, 1995; Von Knorring, 1991; West & Prinz, 1987). Deze kinderen hebben ook een verhoogd risico op verwaarlozing en mishandeling, en ze hebben meer dan gemiddeld last van somatische problemen. Verder blijken ze gemiddeld minder intelligent en presteren ze minder op school. De meeste beschreven problemen hebben betrekking op de periode dat de kinderen jong zijn. Op latere leeftijd, als de kinderen zelf volwassen zijn, ervaren zij meer dan gemiddelde problemen met intimiteit en zelfwaardering, hebben zij minder communicatieve vaardigheden, hebben zij een grotere kans op relatieproblemen en trouwen zij vaker met een alcoholafhankelijk persoon ( Greenfield, Swartz, Landerman, & George, 1993).

In Nederland is in 20% van de gevallen van kindermishandeling die bij de Bureaus Vertrouwensartsen worden gemeld, sprake van alcoholmisbruik bij één van de ouders ( Elling-De Boer & Majoor, 1991).
Hoe komt de verhoogde kans op ernstige psychische of psychiatrische problemen bij kinderen van alcoholafhankelijke ouders tot stand? Uit familie-, adoptie en tweelingenstudies blijkt dat erfelijkheid een rol speelt, vooral bij zoons van alcoholafhankelijke mannen ( Merinkangas, 1990; Searles, 1988). Daarnaast kan beïnvloeding van het kind plaatsvinden wanneer de moeder alcohol gebruikt tijdens de zwangerschap en afwijkingen in het embryo ontstaan die resulteren in afwijkingen. Dit Foetaal Alcohol Syndroom (FAS) treedt in Nederland op bij ongeveer 350 kinderen per jaar en de mildere vorm (Foetaal Alcohol Effect, FAE) vermoedelijk bij twee tot tien maal zoveel kinderen ( Van der Stel & Van der Keuken, 1992).
Naast somatische invloeden die de vatbaarheid voor ernstige psychische of psychiatrische problemen bij kinderen van alcoholafhankelijke ouders vergroten, is het duidelijk dat omgevingsinvloeden een grote rol spelen. Johnson en anderen (1991) noemen drie manieren waarop de omgeving een rol kan spelen. Ten eerste kan ouderlijk drinken het gezinsleven op verschillende manieren negatief beïnvloeden. Zo kunnen ouders zodanig functioneren dat een gezonde hechting tussen ouder en kind uitblijft. De gezinssituatie kan ook gekenmerkt worden door gewelddadigheid en de drinkende ouder zal ook zelf negatieve consequenties van het drinken ondergaan (relatieproblemen, gezondheidsproblemen, financiële problemen, problemen op het werk) die weer hun weerslag hebben op het gezin. Ten tweede kunnen gezinnen waarin één van de ouders alcoholafhankelijk is door de omgeving gestigmatiseerd worden, wat eveneens negatieve gevolgen voor de kinderen heeft. Verder hebben alcoholafhankelijke ouders vaak ook andere psychische stoornissen zoals een depressie, angst, of een antisociale persoonlijkheidsstoornis. Verondersteld wordt dat dit de kans op psychopathologie bij de kinderen ook verhoogt. Ten slotte is het mogelijk dat het ouderlijk drinkgedrag via ‘modeling’ overgaat op de kinderen.

Ondanks de riskante situatie waarin kinderen van alcoholafhankelijke ouders zich bevinden, blijken de meeste van deze kinderen geen ernstige psychische of psychiatrische problemen te ontwikkelen. Op volwassen leeftijd heeft ruim zestig procent van deze kinderen in het laatste jaar geen psychiatrische stoornis gehad (tegenover bijna tachtig procent in de algemene bevolking; Cuijpers e.a., 1999). Voor het ontwikkelen van preventieve programma's is het daarom van belang na te gaan welke protectieve factoren het ontstaan van problemen voorkomen. Protectieve factoren kan men omschrijven als factoren die bij aanwezigheid van een risicofactor (in dit geval ouderlijk probleemdrinken) het ontstaan van psychische of gedragsproblemen voorkómen ( Ten Brink & Veerman, 1998). Het schaarse onderzoek dat op dit terrein is verricht, geeft aanwijzingen dat een positieve zelfwaardering van het kind een belangrijke protectieve factor kan zijn ( Roosa, Gensheimer, Ayers, & Short, 1990), evenals een stabiele relatie met de niet-alcoholafhankelijke ouder en met andere familieleden ( Werner, 1986). Ten slotte lijken familierituelen, zoals vakanties, feestelijkheden en het vasthouden aan dagelijkse routines, deze kinderen een gevoel van stabiliteit en cohesie te kunnen geven ( Bennet, Wolin & Reiss, 1988). Vanwege het beperkte onderzoek is er op dit moment nog geen duidelijk beeld van de belangrijkste protectieve factoren. Bovendien blijft het onduidelijk wat de relatie is tussen algemene protectieve factoren en protectieve factoren die specifiek zijn voor kinderen van probleemdrinkers. Voor het ontwikkelen van preventieve programma's is het van het grootste belang om juist ook deze protectieve factoren nader te onderzoeken.

Preventieprogramma's

Preventieprogramma's onderscheiden zich in doel en inhoud van curatieve behandelingsprogramma's. Bij curatieve programma's gaat het om het verhelpen van bestaande psychische of psychiatrische problemen. Bij preventieve programma's is nog geen sprake van ernstige psychische problemen, maar wil men het ontstaan daarvan voorkomen.
De meest voor de hand liggende mogelijkheid om problemen bij kinderen van alcoholafhankelijke ouders te voorkomen is het hulp bieden aan de alcoholafhankelijkheid van de betreffende ouder. Uit een systematische overzichtsstudie van Nederlands en buitenlands effectonderzoek blijkt dat van slechts enkele behandelingen een effect aantoonbaar is ( Van Gageldonk, De Zwart, Van der Stel, & Donker, 1997). Ook primaire preventieprogramma's die gericht zijn op het voorkomen van alcoholproblemen bij ouders, zijn op te vatten als preventie van problemen bij hun kinderen. Immers, bij geslaagde preventie ontstaat in het geheel geen alcoholafhankelijkheid. Ook dit omvat een groot onderzoeksterrein, waar we in dit artikel niet verder op in gaan.

Dat behandeling van alcoholafhankelijke (toekomstige) ouders een preventief karakter kan hebben, komt het duidelijkst naar voren uit programma's gericht op de reductie van drankgebruik bij vrouwen die in verwachting zijn. Deze programma's hebben doorgaans als primair doel om het FAS en FAE te voorkomen. Naast vroege opsporing en behandeling van zwangere vrouwen die bovenmatig alcohol gebruiken, wordt hierbij ook gebruikgemaakt van massamediale campagnes die waarschuwen voor de gevaren van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap en van waarschuwingen op flesetiketten. Er zijn echter nauwelijks gecontroleerde studies naar de effectiviteit van dergelijke programma's uitgevoerd ( Waterson & Murray-Lyon, 1990; Weiner, Morse, & Garrido, 1989).
De diverse in de literatuur beschreven preventieve programma's voor kinderen van alcoholafhankelijke ouders komen sterk overeen. Op basis van klinische ervaringen onderscheiden Emshoff en Anyan (1991)vier inhoudelijke componenten:

1. Sociale steun: de meeste preventieve programma's zijn groepsinterventies waarin het bieden van onderlinge steun en het uitwisselen van ervaringen belangrijke onderdelen zijn.

2. Informatie: het verstrekken van informatie over alcohol en alcoholafhankelijkheid. Kennis hierover is niet altijd aanwezig, ook niet bij kinderen van alcoholafhankelijke ouders. Vaak wordt ook informatie gegeven over het risico van kinderen van alcoholafhankelijke ouders om psychische of psychiatrische problemen te krijgen.

3. Vaardigheidstraining: het aanleren van vaardigheden die het leven in een gezin met een alcoholafhankelijke ouder kunnen vergemakkelijken. Daarbij gaat het bijvoorbeeld om het beter leren reageren wanneer de betreffende ouder gedronken heeft en de auto bestuurt waar betrokkene ook in zit; om hoe je de situatie thuis het beste kunt uitleggen aan vrienden; of hoe je het beste kunt omgaan met ruzies of geweld. Ook kan het gaan om het bespreken van alcoholproblemen met de ouders. Daarnaast komen algemene vaardigheden aan bod, zoals probleemoplossende vaardigheden, besluiten nemen, communicatieve vaardigheden en dergelijke.

4. Omgaan met emotionele problemen: kinderen van alcoholafhankelijke ouders kampen vaak met emotionele en psychische moeilijkheden zoals depressiviteit, eenzaamheid, boosheid, schuldgevoelens, wantrouwen en zorgen over de ouders, maar zij zijn tevens vaak geneigd deze problemen te ontkennen. In veel programma's wordt het identificeren, uiten, bespreken, verwerken van en omgaan met deze problemen gestimuleerd.

In het hierna volgende beschrijven we de verschillende preventieprogramma's die in de literatuur beschreven zijn en onderzoek naar de effecten daarvan. De meeste in publicaties voorkomende preventieprogramma's gericht op kinderen van alcoholafhankelijke ouders vinden plaats op scholen en/of werven deelnemers via scholen. We noemen deze programma's schoolgericht. We beginnen met een beschrijving van deze programma's.

Schoolgerichte programma's: een beschrijving

Hie worden de vijf modelprogramma's samengevat, waarvan we een inhoudelijke beschrijving in de literatuur vonden. De doelen, doelgroepen, inhoud, het formaat en de uitvoerders van de programma's hebben wij aangegeven.
Drie van de vijf programma's volgen een stapsgewijze aanpak waarbij eerst in de klas een lessenserie over alcoholisme en de gevolgen daarvan voor het gezin wordt gegeven, of een video of film wordt vertoond over kinderen van alcoholafhankelijke ouders. Informatie (inhoudelijk component 2) staat in deze onderdelen centraal. Het gaat daarbij om het New Yorkse Project 25, het STAR-programma (‘Students Together And Resourceful’) en het SMAAP-programma (het ‘Stress Management and Alcohol Awareness Program’). Dan volgt een klassikale nabespreking. Dit aanbod is allereerst bedoeld om kinderen van alcoholafhankelijke ouders te werven voor de vervolginterventie, maar ook om het begrip voor de situatie van kinderen van alcoholafhankelijke ouders bij andere leerlingen te verbeteren.
In deze drie programma's wordt daarna een vervolginterventie aangeboden aan diegenen die daarin geïnteresseerd zijn. Dit aanbod wordt gedaan aan het einde van het klasgerichte onderdeel, door brochures uit te delen of mondelinge toelichting over het vervolgprogramma te geven. In het New Yorkse ‘Project 25’ wordt de werving actiever aangepakt. De klasinterventie wordt uitgevoerd door twee medewerkers van ‘Project 25’, waarvan er één probeert kinderen van alcoholafhankelijke ouders direct te identificeren door hun reacties te observeren. De geïdentificeerde kinderen worden dan direct benaderd met het aanbod om aan het programma deel te nemen. Het is overigens niet onderzocht hoe valide en betrouwbaar deze methode is.

Bij de vervolginterventies gaat het bij de drie programma's om een ondersteuningsgroep waarin de vier besproken inhoudelijke componenten (sociale steun, informatie, vaardigheden en omgaan met emotionele problemen) centraal staan. Het aantal sessies varieert sterk: van acht aaneensluitende wekelijkse sessies (in het SMAAP-programma) tot zo'n 45 sessies verdeeld over twee jaar (‘Project 25’). In de drie programma's is toestemming van de ouders voor deelname aan de ondersteuningsgroepen expliciet vereist.
In het SMAAP-programma krijgt ieder kind naast de groepsondersteuning ook nog een ‘persoonlijke trainer’. Dit is een student die gedurende acht weken drie tot vier uur per week in de eigen omgeving het kind ondersteunt bij het leren toepassen van de vaardigheden uit het schoolprogramma (component 3). Ook biedt deze persoonlijke trainer sociale steun aan het kind (component 1). Het kind kiest zelf een activiteit uit en de trainer het kind helpt deze activiteit te leren, waarbij ook de zelfwaardering gestimuleerd wordt.
Twee programma's zijn niet opgebouwd uit een klasgericht aanbod en een vervolgaanbod voor kinderen van kinderen van alcoholafhankelijke ouders. Het programma The Images Within bestaat uitsluitend uit een klasgericht onderdeel en kent geen vervolginterventie. In dat programma worden kunstzinnige producten van kinderen van alcoholafhankelijke ouders in lessen over alcoholisme gebruikt, wordt het effect van alcoholisme op kinderen besproken en hoe je daar als kind mee kunt omgaan. Informatie (component 2) staat in dit programma centraal.

Het CASPAR-programma (‘Cambridge and Somerville Program for Alcoholism Rehabilitation’) dat al in de jaren zeventig is opgezet, wijkt eveneens af van de andere programma's. Het omvat geen klasgerichte interventies. De werving verloopt hier via verwijzingen van docenten en korte aankondigingen in klassen. Het programma bestaat uit twee onderdelen. In het eerste onderdeel, het BASIC programma, wordt algemene informatie over alcoholgebruik en -misbruik gegeven. Dit is bedoeld voor alle geïnteresseerde jongeren (component 2 staat centraal). Uit evaluaties blijkt echter dat ongeveer de helft van de deelnemers kind van een alcoholafhankelijke ouder is. Het tweede onderdeel is een ondersteuningsgroep specifiek bedoeld voor deze kinderen, waarin alle vier inhoudelijke componenten aan bod komen. In tegenstelling tot andere programma's vinden deze interventies buiten het schoolterrein plaats. Opmerkelijk is verder dat deelnemende jongeren een klein geldbedrag als stimulans ontvangen als ‘quasi-rechtvaardiging’ voor hun deelname tegenover leeftijdgenoten.

Onderzoek naar schoolgerichte programma's

Er is slechts in beperkte mate effectonderzoek uitgevoerd naar de schoolgerichte programma's. (zie pdf-bestand)

Naar het CASPAR-programma en ‘Project 25’ zijn alleen evaluatieonderzoeken verricht waarbij gebruik werd gemaakt van beoordeling van de deelnemers na afloop van het programma. Er werden geen voormetingen uitgevoerd, er was geen controlegroep, en er werden geen gestandaardiseerde meetinstrumenten gebruikt. In deze evaluatiestudies wordt vooral melding gemaakt van positieve oordelen over de programma's door deelnemers. De betrokken kinderen zeggen zich minder eenzaam te voelen en het als steunend te ervaren om hun problemen in groepsverband te bespreken. Dit lijkt erop te duiden dat vooral component 1 (sociale steun) als werkzaam element wordt ervaren.

Bij het STAR-programma (Emshoff, 1990) wordt melding gemaakt van een studie waarbij zo'n 200 leerlingen willekeurig zijn verdeeld over een experimentele conditie en een wachtlijstcontrolegroep. Daarbij werden positieve effecten gevonden wat betreft sociale steun, depressieve klachten, eenzaamheid en zelfwaardering, en leerlingen hadden een versterkt gevoel van zelfcontrole. Hoewel in de experimentele groep meer sociale steun (component 1) wordt ervaren, is het niet duidelijk welke componenten hiervoor verantwoordelijk zijn. In de rapportage worden geen gegevens gepresenteerd over de meetmomenten, de gebruikte meetinstrumenten, de analysemethoden en de exacte uitkomsten. In belangrijke literatuurbestanden (PsycLit, MedLine) vonden wij geen publicatie waarin deze gegevens over de studie wel werden gepresenteerd.

Naar het SMAAP-programma zijn twee gerandomiseerde klinische ‘trials’ uitgevoerd. In de eerste studie (Roosa e.a., 1990) werden 81 kinderen van alcoholafhankelijke ouders willekeurig verdeeld over een experimentele conditie (deelname aan het programma) en een vergelijkingsgroep. De experimentele groep bleek beter te scoren wat betreft positieve ‘copingstrategieën’, hulpzoekgedrag en depressie dan de controlegroep. Ook deze ‘pilotstudy’ wordt echter zeer summier beschreven. Er wordt geen beschrijving gegeven van de gebruikte meetinstrumenten, de uitval en de samenstelling van de controlegroep zijn niet gerapporteerd. In de tweede studie (Short e.a., 1995) werden 271 kinderen van alcoholafhankelijke ouders, afkomstig van dertien scholen, willekeurig verdeeld over een experimentele groep (programmadeelname) en een wachtlijstcontrolegroep. Metingen vonden vooraf en na afloop van het programma plaats. Het resultaat was meer kennis over alcohol en de gevolgen van alcoholmisbruik van een ouder voor de rest van het gezin. Verder werd de verbetering wat betreft copingstrategieën in de experimentele groep bevestigd. Deze effecten (kennis en copingstrategieën) duiden er mogelijk op dat component 2 (informatie) en 3 (vaardigheidstraining) in de gewenste richting beïnvloed worden. Of dit resulteert in gezondheidseffecten is niet duidelijk.

In een quasi-experimentele studie van ‘The Images Within’ werd het effect op de toename van kennis over alcoholmisbruik bij scholieren onderzocht (Woodside, Bishop, Miller, Swisher, 1997). Er werden een voor- en een nameting uitgevoerd (geen follow-up) met gestandaardiseerde meetinstrumenten bij 278 kinderen die het programma volgden. Deze gegevens werden vergeleken met de gegevens van 310 kinderen die het programma niet volgden. De controlegroep was samengesteld uit klassen van dezelfde scholen. Het programma resulteerde in een vermeerdering van kennis over alcoholproblemen (component 2).

Het geheel overziend concluderen wij dat er enige schoolgerichte preventieprogramma's gericht op kinderen van alcoholafhankelijke ouders zijn ontwikkeld, maar dat er slechts enkele effectstudies beschikbaar zijn. Een deel van deze studies is bovendien van geringe methodologische kwaliteit. Deze onderzoeken lijken aan te geven dat een vermeerdering van kennis (component 2) en een verbetering van copingstrategieën (vaardigheden, component 3) mogelijk is. Het effect op ernstige psychische of psychiatrische stoornissen is in geen van deze studies onderzocht. We weten evenmin in hoeverre dergelijke programma's psychische stoornissen of klachten in de adolescentie of op latere leeftijd verminderen of voorkomen.

Andere preventieprogramma's

Naast schoolgerichte programma's worden in de literatuur vier andere preventieprogramma's voor kinderen van alcoholafhankelijke ouders beschreven:

1. Een programma gericht op zoons van vaders die veroordeeld zijn wegens rijden onder invloed.
2. Programma's gericht op kinderen van alcoholafhankelijke ouders die in behandeling zijn voor hun problemen.
3. Zelfhulpprogramma's.
4. Een massamediaal programma.

We zullen deze achtereenvolgens bespreken:

Het eerste progammagericht op kinderen van vaders die veroordeeld zijn vanwege drinken onder invloed, is ook geëvalueerd (Maguin, Zucker, Fitzgerald, 1994; Nye, Zucker, Fitzgerald, 1995). Aan de betreffende vaders wordt na hun veroordeling gevraagd of zij willen meewerken aan een studie naar de gezondheid van kinderen en gezinsontwikkeling. Zij nemen deel indien zij voldoen aan de criteria voor alcoholisme, getrouwd zijn, en één of meer zoons hebben. Het programma is alleen gericht op zoons van alcoholafhankelijke vaders omdat de auteurs veronderstellen dat vooral zoons een verhoogd risico op psychische problemen hebben. Vervolgens worden de respondenten willekeurig verdeeld over drie condities. In de eerste conditie nemen beide ouders gedurende tien maanden deel aan een educatieve oudercursus waarin het leren omgaan met gedragsproblemen bij kinderen centraal staat. In de tweede conditie neemt alleen de moeder deel en in de derde conditie doen beiden niet aan de interventie mee (controlegroep). Allereerst was de uitval groot (57% in de conditie waarbij beide ouders participeerden en 26% in de interventie gericht op moeders). De items uit de verschillende meetinstrumenten (de CBCL en drie lijsten rond gedrag van het kind) werden in een factoranalyse nader onderzocht. Daarbij werden drie factoren gevonden: negatief gedrag (agressie, negatieve reacties uitlokken, hyperactief), positief gedrag (meegaand, beleefd, goed spelen) en affectief gedrag (uitgedrukte affectie tegenover ouders). Helaas rapporteren de auteurs niet de verklaarde variantie van elk van de factoren. Er werd gevonden dat kinderen in de experimentele condities betere resultaten boekten wat betreft positief gedrag dan in de controleconditie, maar niet wat betreft negatief gedrag en affectie tegenover ouders. Het effect blijkt sterker wanneer de ouders gezamenlijk deelnemen aan het programma.

Een tweede mogelijkheidom vroegtijdige hulp te bieden aan kinderen van alcoholafhankelijke ouders is via de reguliere verslavingszorg. Bij ouders die vanwege alcoholproblematiek behandeld worden, kan nagegaan worden hoe de situatie van de kinderen is. Indien nodig kan, met instemming van de ouders, hulp geboden worden. Daarbij kan het gaan om opvoedingshulp aan de ouders of om directe hulp aan de kinderen. We vonden geen gecontroleerd onderzoek naar het effect van dergelijke programma's. In Nederland bestaan in een aantal regio's zogeheten ‘KVO-bureaus’ (Kinderen van Verslaafde Ouders) die zijn opgericht om de hulpverlening aan kinderen van ouders die vanwege verslavingsproblemen in behandeling zijn, te ontwikkelen.

Een beperking van deze vorm van preventieve hulp is dat slechts een beperkt aantal alcoholafhankelijke personen hulp zoekt in de verslavingszorg. Veruit het grootste deel ontvangt geen hulp. Het aantal kinderen dat via de verslavingszorg bereikt kan worden is daarom beperkt.

De __derde vorm __van preventieve hulp wordt gevormd door zelfhulpprogramma's. Er zijn twee soorten zelfhulpprogramma's voor kinderen van alcoholafhankelijke ouders: de ‘Alateen’-groepen (een samenvoeging van ‘Alcoholics Anonymous’ voor ‘teenagers’) en de ‘ACA’-groepen (‘Adult Children of Alcoholics’). De Alateen-groepen zijn bedoeld voor adolescenten en de ACA-groepen voor volwassenen. Beide programma's zijn gebaseerd op het twaalfstappen-model van de AA-groepen (Anonieme Alcoholisten) waarin alcoholisme wordt beschouwd als een ziekte. In een gerandomiseerd onderzoek (Peitler, 1980) werden 36 adolescenten over drie condities verdeeld: Alateen, groepstherapie of geen behandeling. Onderzocht werden: eigenwaarde, neiging tot terugtrekken en neiging tot antisociaal gedrag. Metingen vonden alleen plaats voor aanvang en na afloop van het programma. Na groepstherapie bleek de eigenwaarde toegenomen en antisociale gedrag afgenomen terwijl de uitkomsten in de Alateen-groep en in de groep die geen behandeling kreeg niet duidelijk veranderden. Naast de studie van Peitler (1980) vonden we geen recenter gecontroleerd onderzoek naar de effecten van Alateen.

De vierde en laatste vorm van preventieve hulp die in de literatuur genoemd wordt is een massamediaal programma gericht op kinderen van alcoholafhankelijke ouders. Met dit programma is in de Verenigde Staten ervaring opgedaan (Casement, 1988). In een televisie-uitzending werd ingegaan op het aangeboren risico van kinderen van alcoholafhankelijke ouders om zelf ook alcoholafhankelijk te worden. In de publicatie die wij hierover vonden, wordt nauwelijks ingegaan op de exacte inhoud van dit programma. Wel wordt gemeld dat deze uitzending een enorme stroom van reacties van kinderen, ouders en andere betrokkenen tot gevolg had. We konden geen latere publicaties vinden over massamediale programma gericht op kinderen van alcoholafhankelijke ouders. Mogelijk is dit dan ook een eenmalige activiteit geweest. We vonden ook geen onderzoek naar de effecten ervan. We kunnen dan ook geen inschatting maken van de waarde en het preventieve effect van dergelijke programma's.

Conclusie en discussie

Uit het onderzoek naar kinderen van alcoholafhankelijke ouders komt naar voren dat het gros van deze kinderen geen psychiatrische of ernstige psychische problemen krijgt. Maar deze kinderen hebben wel meer kans om dergelijke problemen te krijgen dan andere kinderen (op volwassen leeftijd is dat 37% versus 22%). Het is daarom van belang om preventieve interventies te ontwikkelen.
Uit ons overzicht van preventieve interventies die in de literatuur beschreven worden, komen een aantal conclusies en discussiepunten naar voren. Ten eerste kunnen we concluderen dat op dit terrein tot nu toe vooral programma-ontwikkeling heeft plaatsgevonden. Onderzoek is weinig uitgevoerd en het onderzoek dat is verricht kampt met belangrijke methodologische problemen. Deze studies laten doorgaans weliswaar een positief effect zien maar leveren nog onvoldoende evidentie voor de werkzaamheid op kortere termijn van deze preventieprogramma's. Effecten op langere termijn zijn niet onderzocht. Verschillende andere belangrijke vragen blijven ook onbeantwoord. Zo is het niet duidelijk wat de duur en de intensiteit van programma's moeten zijn om effecten te hebben, wat de beste leeftijd is om te interveniëren, of welke ondersteunende activiteiten gericht op ouders eventuele effecten kunnen versterken. Er lijkt wel een zekere consensus te bestaan over de inhoudelijke componenten van preventieprogramma's. Deze consensus is echter gebaseerd op klinische ervaringen en niet op resultaten van onderzoek.

Een tweede punt, dat nauw samenhangt met het voorgaande, is dat er weinig zicht is op de protectieve factoren die kunnen bijdragen aan het voorkomen van problemen bij kinderen van alcoholafhankelijke ouders. Deze protectieve factoren zijn mogelijk in staat een deel van deze kinderen te behoeden voor het ontwikkelen van een stoornis. Voor de ontwikkeling van preventieve interventies lijkt het van vitaal belang om deze protectieve factoren te identificeren en na te gaan hoe deze verbeterd kunnen worden bij kinderen die dreigen wel stoornissen te krijgen. Deze werkwijze is tot nu toe onvoldoende gehanteerd.

Een derde punt betreft de bereidheid van ouders om mee te werken aan preventieve programma's voor hun kinderen. Onderzoek naar zoons van verkeersovertreders ( Maguin, Zucker & Fitzgerald, 1994; Nye, Zucker, & Fitzgerald, 1995) laat zien dat ouders met alcoholproblemen lang niet altijd gemotiveerd zijn om iets aan deze problemen en de gevolgen daarvan voor de kinderen te doen. De uitval in dit programma bedroeg meer dan vijftig procent. Belangrijk is om na te gaan hoe deze uitval gereduceerd kan worden. In deze studie werd ook gevonden dat programma's gericht op de niet-alcoholafhankelijke ouder minder uitval kenden. Wellicht kunnen preventieve activiteiten beter op deze groep gericht worden.

Wanneer we naar de Nederlandse situatie kijken, dan valt op dat tot nog toe weinig op kinderen van alcoholafhankelijke ouders gerichte programma's ontwikkeld zijn. Zoals gezegd zijn op verschillende plaatsen zogeheten KVO-bureaus opgericht waar hulp geboden wordt aan kinderen van drugs- of alcoholverslaafde ouders. In eerste instantie richten deze bureaus zich op hulp om basale levensvoorwaarden in het gezin te realiseren zoals een vaste verblijfplaats, voldoende hygiëne en schuldsanering. Echter, deze aspecten blijken in de praktijk meestal geen problemen op te leveren ( Gunning, 1998) waardoor KVO-medewerkers zich al snel gaan richten op de omgang van de verslaafde ouder met zijn of haar kind. Naast de KVO-bureaus bestaan inmiddels in Nederland op verschillende plaatsen ook tien Alateen- en vijftien ACA-groepen (opgave door de landelijke organisatie Al Anon/Alateen). Een recente inventarisatie van preventieactiviteiten bij de GGD'-en en instellingen voor verslavingszorg laat zien dat tot nog toe nauwelijks sprake is van afzonderlijke activiteiten voor kinderen van alcoholafhankelijke ouders ( Warmenhoven, 1998). Kortom, voorzover bekend vinden in Nederland vrijwel geen preventieactiviteiten plaats gericht op kinderen van alcoholafhankelijke ouders, laat staan dat evaluatieonderzoek is uitgevoerd.

Extra: Prevention programmes for children of alcoholic parents: a review of the literature

Children of alcoholics (COAs) have an increased risk of incurring serious psychological or psychiatric problems. This increased risk is caused by somatic, social and psychological factors. Several prevention programmes for COAs have been developed, in which social support, information about alcoholism, skills training and coping with emotional problems are central elements. Most programmes are school-based, but there are programmes for children of alcohol related traffic offenders, for children whose parents are being treated for alcoholism, self-help programmes and mass media programmes. Hardly any research has been conducted on the effects of these programmes.
Keywords: prevention, children of alcoholic parents, literature review